Is your company a NOAB-member?
Yes No
What is your membership number?
Is your company member of any other association?
Yes No
Do you apply delivery conditions?
Yes No
In how many cases (in percentage) do you use no delivery?
> 80% > 50% > 25% < 25%
Do you submit partial orders to 3rd parties?
Yes No
Which activities do they concern?
Do you perform activities abroad
Yes No
In which countries and what amount of turnover?
Do you perform interim-management activities?
Yes No
Also at a level of statutair en/of (mede)beleidsbepalend (directiefuncties)?
Yes No
Question on acceptation
Is de onderneming of de vroegere onderneming van u in het verleden een aansprakelijkheidsverzekering opgezegd of geweigerd?
Is de onderneming of een van de directeuren, firmanten en/of bestuurders in het verleden aansprakelijk gesteld voor fouten begaan bij het uitoefenen van de te verzekeren activiteiten en zijn hieruit schadebetalingen voortgevloeid?
Is de onderneming, of de vroegere onderneming van u betrokken geweest bij een surseance van betaling of faillissement?
Zijn er lopende aanspraken of zijn omstandigheden bekend, die kunnen leiden tot een aanspraak tot schadevergoeding?
Zijn er feiten en/of omstandigheden te melden ten aanzien van zowel het te verzekeren risico als ten aanzien van de persoon van aanvrager en/of verzekerde, die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn?
Is any of the questions above true?
Yes No
Criminal Questions
Bent u, of is een ander, die als verzekerde een belang bij deze verzekering krijgt, in de periode van acht jaar voorafgaand aan de datum van aanvraag in aanraking geweest met politie, justitie of de strafrechter?
Indien dit het geval is dient u hierna op grond van artikel 7:928 BW mededeling te doen van de feiten die binnen de afgelopen acht jaar tot strafrechtelijke vervolging hebben geleid. Onder strafrechtelijke vervolging zijn begrepen het verhoor als verdachte van een strafbaar feit, in verzekeringstelling, bewaring, voorlopige hechtenis, sepot, schikking met de Officier van Justitie, vrijspraak en strafrechtelijke veroordeling tot straf of een maatregel.
Heeft u verder nog iets mee te delen dat voor ons in verband met de beoordeling van het risico en van de persoon van de verzekerden van belang kan zijn?
Is any of the questions above true?
Yes No
Final Declaration
U bevestigt, mede gelet op de inhoud van artikel 7:928 BW, dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en dat u mededeling hebt gedaan van de feiten die voor ons van belang zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekeren risico als de persoon van de verzekeringnemer en/ of verzekerden.
Artikel 7:928 BW bepaalt dat de verzekeringnemer verplicht is voor het sluiten van de overeenkomst alle feiten mee te delen die hij kent of behoort te kennen en waarvan, naar hij weet of behoort te begrijpen, de beslissing van de verzekeraar of, en zo ja, op welke voorwaarden, hij de verzekering zal willen sluiten afhangt of kan afhangen. Dit geldt ook voor de derden wiens belangen de verzekering dekt of mede dekt. Indien de mededelingsplicht niet of onvoldoende wordt nagekomen, kan de verzekeraar daar op grond van artikel 7:930 BW, afhankelijk van het verzuim, gevolgen aan verbinden waaronder het met dadelijke ingang opzeggen van de verzekering, het beperken van de dekking en het weigeren of beperken van een schadevergoeding op grond van de verzekering.
Verklaring onbekendheid met aanspraken of omstandigheden inzake een (beroeps)aansprakelijkheidsverzekering. Ondergetekende verklaart namens verzekeringnemer als aanvrager van de verzekering - na hiernaar gedegen onderzoek te hebben gedaan onder de verzekerden tot welke de verzekering zich uitstrekt - niet bekend te zijn met enige aanspraak of omstandigheid die leidt of kan leiden tot een aanspraak
Onder een aanspraak wordt in ieder geval verstaan een vordering van een derde jegens verzekerde(n) tot vergoeding van schade. Onder een omstandigheid wordt in ieder geval verstaan een feit, voorval, gebeurtenis, fout, etc. waaruit een aanspraak - of de mogelijkheid van een aanspraak - kan worden afgeleid
Deze verklaring vormt, tezamen met de overige aan de verzekeraar verstrekte informatie, de grondslag voor de aangevraagde verzekeringsovereenkomst.
Agree
Yes, I agree No, I do not agree
You can only ask for a quote
Do you want a quote or do you want to request the insurance right away
quotation insurance
Start date
Payment Details
Payment type
per nota - administratiekosten zijn € 9,- per jaar bij betaling per nota automatische incasso - bij automatische incasso zijn er geen administratiekosten
SEPA Machtiging automatische incasso premiebetaling
Covermij BV zal periodiek de afgesproken premie van de verzekering(en) van uw rekening afschrijven. De SEPA-incasso zal rond de eerstvolgende premievervaldatum plaatsvinden. Bent u het niet eens met een afschrijving? Dan kunt u deze altijd laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Het machtigingskenmerk is uw polisnummer. Ons SEPA incassant id is NL52ZZZ241980450000.
Hiermee machtig ik Covermij BV om:
doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar mijn bank zodat de premie jaarlijks van mijn rekening kan worden afgeschreven.
Place
Your IBAN Number
Semnatura
Select an intermediary
U kunt hier uw eigen intermediair kiezen. Laat u het veld leeg, dan maakt u automatisch gebruik van BAVverzekering, de specialist in beroepsaansprakelijkheid.
Choose your intermediar from the list
